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Les remboursements des soins courants par la mutuelle santé

Consulter un médecin engendre des frais. Une partie est remboursée par la sécurité sociale. Le montant de remboursement varie selon votre régime, mais en général le remboursement d’une consultation de médecin est de l’ordre de 70%. Les 30% restants et les dépassements d’honoraires sont à votre charge, si vous n’avez pas souscrit une mutuelle adaptée aux soins courants.

En cotisant chaque mois à votre mutuelle, c’est elle qui prend en charge les honoraires du médecin. Lors de la consultation, vous avancez le paiement au médecin, et vous êtes ensuite remboursé par votre mutuelle. Grâce à une complémentaire santé, l’accès à la médecine ne vous coûte rien. La prévention et le soin sont facilités par une mutuelle, car vous n’avez pas à vous soucier du montant des honoraires ni de votre situation financière avant de consulter.

Vous avez la possibilité de consulter un spécialiste, beaucoup plus onéreux qu’un médecin généraliste, et votre mutuelle prendra en charge les frais. La seule obligation pour bénéficier du remboursement total est de consulter le spécialiste dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Vous devrez choisir un médecin généraliste référent, et lui demander son avis avant de vous rendre chez un spécialiste. Cette procédure évite la consultation inutile de médecins spécialistes, quand le généraliste peut apporter une solution au problème.

Voici la liste des spécialistes en soins courants pouvant nécessiter la visite préalable chez votre médecin généraliste pour donner droit à des remboursements :

Les remboursements des complémentaires santé

Selon le contrat que vous souscrivez, les remboursements de vos lunettes, lentilles de contact ainsi que le remboursement de la chirurgie de la myopie peuvent être exprimé de plusieurs façons différentes que nous allons vous présenter.

Le remboursement en pourcentage

Dans le tableau de garantie, sur le poste « verres », il se peut que votre garantie prévoit un remboursement à 100 % de la base de remboursement. Cela ne veut pas dire que la totalité de vos verres seront remboursés par la Sécurité Sociale. Cela signifie que vous êtes remboursé à hauteur du tarif de convention. Par exemple, si le contrat prévoit un remboursement optique de « 300 % BR », cela représente pour un bénéficiaire de plus de 18 ans avec une correction « verre blanc simple foyer » :

Le remboursement en forfait

La plupart des mutuelles expriment leurs remboursements optiques en forfait, ceci permet à l’assuré de mieux comprendre le remboursement auquel il peut prétendre. À partir du 1er avril 2015, le remboursement optique respectera les valeurs planchers et plafonds définies dans le décret du 18 novembre 2014. Les forfaits pour les lentilles de contact sont généralement à part.

Le remboursement basé sur un pourcentage du PMSS

Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) est de 3.311 € en 2018.
Il suffit d’appliquer le pourcentage de la garantie prévu dans le contrat pour connaître le montant du remboursement de la complémentaire santé.

L’option tiers payant

Dans la plupart des contrats de complémentaire santé aujourd’hui, vous pouvez bénéficier du service du tiers payant. Cela signifie qu’un organisme paye le professionnel de santé à votre place. C’est la Sécurité Sociale et la complémentaire santé qui vont directement verser le remboursement à l’opticien. Cela évite à l’assuré d’avancer les sommes chez l’opticien et d’attendre ensuite le remboursement. Dans les faits, quand la mutuelle ne propose pas le service du tiers payant, vous avez la possibilité de demander à l’opticien d’échelonner le règlement.

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